一、基本情況

（一）事故裝置概況

河南油田石蠟精細化工廠二聯合車間汽油脫硫醇裝置，以催化汽油為原料，采用活化劑無試輕質燃料脫硫技術，對從催化裝置來的汽油進行脫硫醇處理，確保硫醇含量不大于10ppm。

液化氣脫硫裝置以液化氣為原料，采用堿洗脫硫醇工藝，經處理后，總硫含量≤30PPm。送往汽提分情裝置，經分離后獲得高純度的丙烯送至丙烯罐區。

（二）事故單元概況：

事較發生在汽油脫硫工藝單元，在二聯合車間Smasreom 控制系統更新為浙大中控DCS集散控制系統過程中，液化氣裝置、聚丙烯裝置和氣柜裝置均已停工，只留有汽油脫硫正常運行。

由于項目改造，要拆除操作室全部儀表回路電纜。為保證汽油脫硫裝置的正常運行，根據當時工藝要求，并經各部門領導簽字同意后，把LIC-8101、LIC-8102、LIC-8105、PC-8101等重要液位、壓力控制回路，臨時采用二次儀表顯示、控制，作為控制裝置運行的重要操作手段。

2007年11月10日16時40分液位臨時控制回路儀表安裝完畢并投入使用，隨后進行DCS改造項目。

二、事故經過及處理過程

（一）事故前運行情況

汽油脫硫裝置運行正常，臨時投用的二次儀表工作正常，新 DCS 系統正在安裝。

（二）事故現象詳細描述

2007年11月11日9時26分，操作人員發現二聯合裝置東邊地溝有汽油冒出，立即檢查裝置的運行情況，發現汽油分離罐V8101液面過高，汽油從罐頂部溢出，造成跑油事故

（三）影響范圍

汽油脫硫裝置生產停工3h。

（四）儀表及系統處理過程

（1）根據發生的事故現象，初步判斷為汽油分離罐 V8101的液位指示儀表故障。

（2）檢查汽油分離罐液位LIC-8101 回路，每塊盤裝 CD600 控制指示儀引入四臺現場檢副儀表信號，造成顯示窗口指示的液位回路不清晰;而且，每塊 CD600 控制指示儀只顯示液位高度，而沒有設定液位高低限報警值。因此，當液面達到一定高度時，沒有報警信息提醒操作人員，造成跑油事故。

（3）儀表維修人員立即將所有臨時檢測儀表的原始報警數據重新進行核對，并針對現場的實際情況，由二聯合工藝技術人員提供新的報警數值，在CD600 控制指示儀中設置液位高報∶75%，高高報∶85%，并接入聲光報警器系統。

（4）檢查汽油分離罐沉筒變送器，發現壓力傳感器變形，與沉筒連接處有污物沉積，造成儀表測量誤差。立即更換沉筒的壓力傳感器，清除污物。并檢查其他臨時儀表的工作狀況，排除故障隱患。

（5）對操作工進行儀表操作培訓，詳細講解 CD600控制指示儀的各項功能和操作程序，方便工藝操作，確保安全生產。

（五）事故性質

儀表設備故障導致的汽油分離罐跑油事故。

三、事故原因分析

（一）事故單元事故前可靠性簡要評價

二聯合車間監控系統由監視器（執行 Smasrcom公司的AIMAX監控軟件）、CD600 和LC700 數據采集器組成，即該控制系統由電腦監視與常規僅表組合而成，通常稱作 Smasrcom控制系統。該系統結構復雜、技術落后、系統擴展困難、無自診斷功能，且3臺監視器均各自運行自己的工程文件。監視器不能互為替代是很大的安全隱患，當一臺監視器電腦故障時，其他兩臺就無法對故障監視器內的工藝流程進行操作、監控，嚴重影響裝置正常運行，可能導致重大安全事故。

（二）直接原因分析

（1）沉筒變送器的壓力傳感器故障是此次事故的直接原因。儀表檢修人員工作不到位，在裝置停工檢修過程中，沒有對日常使用儀表的完好性進行認真檢查，未能及早發現并消除隱患;在啟用臨時儀表的過程中沒有做風險評估，未按照技術要求接人相應的報警設備，造成了事故的發生。

（2）操作人員巡檢未能及時發現罐 V8101 液面變化，在控制室中未及時盯表、抄表，事故前對液面變化毫不知情。

（三）間接原因分析

（1）原系統存在著技術落后、功能單一、控制精度低、操作難度大的問題。各操作站經常出現電腦死機、運行速度越來越慢、監視畫面數據突然清零或數據傳輸超時以及數據庫組態丟失等現象，給生產帶來諸多影響，直接影響裝置的安全運行。

（2）儀表檢修人員，只重視停工儀表的更新換代和新上 DCS系統的安裝工作，沒能對檢修中仍正常使用的儀表進行常規巡回檢查，做好維護，沒有給工藝操作人員認真講解CD600 儀表的不安全因素、儀表性能及需注意的事項。

（3）工藝操作人員未認真巡檢。

四、防范措施

（一）經驗教訓

（1）加強改造項目的過程管理，前期做好預案，優化、細化過渡方案。

（2）儀表維護人員在儀表改造過程中，對現場正在使用的儀表應加強巡回檢查，判斷儀表是否靈、準、穩，并注意觀察其運行狀況。

（3）對儀表的安全運行防范措施未落實到位。沒有對正在使用的沉筒液位計進行全面檢查。對儀表設備的任何變更，要進行充分的風險識辨，制定嚴細的書面操作方案，并告知相關人員。

（二）防范措施

（1）嚴格遵守《儀表維護檢修規程》。在老設備更新過程中，要做好施工預案，充分考慮風險。注重臨時投用儀表的情況，嚴格按照技術要求使用。

（2）儀表檢修維護單位需提升檢修維護人員責任心，強化儀表的巡檢制度，并真實如實地做好記錄，確保不再因為巡檢不到位發生類似的問題。

（3）儀表改造項目盡可能在裝置停工期間進行，如果條件不允許，應在 DCS改造期間，操作人員加強儀表監盤和現場設備巡檢。

（4）在改造施工現場，設專人進行監護。